Таблица вероятности резус-конфликта при беременности, и что необходимо знать «несовместимым» парам

Во время вынашивания и родов происходит смешивание крови матери и плода в объеме 15 мл и более. И если они имеют разные группы и резус-факторы (Rh), может возникать иммунологическая несовместимость. При этом организм женщины начинает воспринимать кровь ребенка как опасный объект и уничтожает клетки, которые не распознает. Это чревато серьезными последствиями для обоих вплоть до летального исхода. Как и почему возникает резус-конфликт при беременности? Можно ли его предотвратить и вовремя заметить проблему?

Чаще всего приходится сталкиваться с несовместимостью по резус-фактору. Такой конфликт приводит к наиболее серьезным последствиям и иногда даже требует внутриутробного переливания крови малышу. Но похожие по симптомам состояния могут возникать при несовместимости по другим системам, а не просто резусу и четырем известным всем группам.

Почему возникает резус-конфликт при беременности

Все клетки человека имеют рецепторы на своей поверхности, благодаря которым происходит опознавание на «своих» и «чужих», формируются ответные реакции на изменения параметров внутренней среды. Эритроциты не исключение. У резус-положительных людей они имеют особые антигены на поверхности. У 15% населения таких белковых комплексов на эритроцитах нет. Проблема возникает в том случае, если Rh(-) женщина вынашивает Rh(+) малыша.

Во время беременности форменные элементы крови матери все-таки смешиваются с плодовыми. Это провоцируют, например, такие факторы, как отслойка плаценты, угроза прерывания, выполнение кесарева сечения. В результате иммунная система Rh(-) женщины распознает эритроциты малыша как чужеродные и опасные. При первом таком контакте формируются антитела – клетки-памяти, которые несут в себе информацию о встрече. Этот процесс называется сенсибилизацией. При повторном контакте антитела матери реагируют на антигены эритроцитов ребенка, что приводит к уничтожению последних. В итоге у плода развивается анемия, нарушается работа внутренних органов. Для организма женщины это тоже не проходит бесследно.

Помимо такой реакции на резус-антигены, возможны подобные ответы по другим различиям в крови матери и ребенка – по системе АВО, Даффи, Кидд, Лютеран – их очень много. Но тяжелее всего протекает именно резус-несовместимость, поэтому клинически выделены протоколы ведения таких женщин, способы профилактики резус-сенсибилизации во время беременности и родов.

Таблица резус-конфликта при беременности явно демонстрирует, что такие осложнения возникают только у женщин с Rh(-), когда у мужа Rh(+). Вероятность рождения малыша с наличием Rh(+) 45-55%, такой же и риск конфликта между ним и мамой.

Таблица – Как предположить вероятность резус-конфликта при беременности

Резус-фактор материРезус-фактор отцаВероятный резус у ребенкаВозможен ли конфликт
Rh(+)Rh(+)Rh(+)- Нет
Rh(+)Rh(-)Rh(+)/Rh(-) - Нет
Rh(-)Rh(+)Rh(+)/Rh(-)- Да, в 45-55% случаев и более
Rh(-)Rh(-)Rh(-)- Нет
Следующими по распространенности причинами иммунологических конфликтов между плодом и мамой, в результате которых появляется желтуха у ребенка, являются группы крови по системе АВО – привычные для большинства I, II, III и IV. Причем вероятность конфликта выше, если у мамы I группа крови, а у отца – III и IV.

Предпосылки

Резус-иммунизация женщины происходит только во время беременности. Причем в счет берутся не только те, которые закончились родами, но и самопроизвольные выкидыши, аборты (хирургические, медикаментозные и вакуумы), неразвивающиеся и даже внематочные беременности. Из следующей таблицы видно, как возрастает риск резус-конфликта после различных состояний, связанных с беременностью.

Вероятность кровосмешения повышается при выполнении инвазивных диагностических процедур, например, амниоцентеза, пункции ворсин хориона, кордоцентеза. Они выполняются с целью исключения серьезных хромосомных пороков на сроках до 18-20 недель.

Единственный вариант резус-сенсибилизации еще до беременности – переливание несовместимой по резус-фактору крови. Но такое сегодня – казуистический случай, правила и этапы переливания четко регламентированы, перед ним всегда проводятся пробы на совместимость. Учитывая вышеприведенное, важно Rh(-) женщинам проводить профилактику резус-иммуноглобулином во всех представленных случаях, а не только после родов.

Таблица – Статистика вероятности резус-конфликта

Ситуации, связанные с беременностьюВероятность в %
Первая беременность1-2
Первая беременность и кесарево сечение5-6
Вторая беременность и роды10 -20
Последующие беременности30 и выше
Внематочная беременностьМенее 1
Замершая беременность3-4
Выкидыш5-6
Аборт6-8
Во время естественных родов15-20
При проведении инвазивных процедур2-3

Вероятность сенсибилизации возрастает во время вынашивания, если женщина болеет инфекционными заболеваниями, например, ОРВИ, грипп, половые инфекции.

Как выявить состояние

Иммунологическая сенсибилизация в большинстве случаев не сказывается на самочувствии женщины. Редко наблюдаются симптомы, схожие с проявлениями гестоза – отеки, подъемы давления и нарушение функции почек. Поэтому крайне важно у Rh(-) женщин проводить скрининговую диагностику на наличие резус-антител на протяжении всей беременности.

Определение антител

Данный анализ называется проба (реакция) Кумбса. До 30 недель достаточно сдачи его раз в месяц, с 32 до 35 – два раза, с 35 каждые семь-десять дней. В норме антител не должно определяться, при их обнаружении количество исследований увеличивается вплоть до ежедневного забора крови.

УЗИ плода

На ранних сроках (до 18-20 недель) по УЗИ крайне сложно заметить признаки резус-конфликта у плода. Во втором и третьем триместрах ультразвуковое исследование является одним из безопасных и информативных методов определения состояния плода. Наиболее важное значение отводится следующим показателям.

  • Толщина плаценты и воды. Для каждого срока беременности характерны определенные размеры «детского места». Приблизительно в 32-35 недель плацента достигает 3 см и остается такой до момента родов. Превышение толщины плаценты на 5-10 мм от положенного в данном сроке свидетельствует либо об отеке тканей, либо о хронической плацентарной недостаточности. Еще один признак иммунологического конфликта – многоводие, часто это первый сигнал резус-конфликта при беременности.
  • Асцит, гидроторакс у плода. При резус-конфликте у ребенка внутриутробно начинает скапливаться жидкость в свободных полостях. В первую очередь в брюшной и плевральной, затем в сердечной сумке. После этого отекают стенки кишечника, мягкие ткани всего тела и конечностей. Это прямое свидетельство угрожающего состояния для малыша.
  • Спленомегалия и гепатомегалия. В результате конфликта происходит уничтожение красных кровяных клеток плода. Это приводит к увеличению размеров печени и селезенки, так как они непосредственно участвуют в процессах кроветворения.
  • Нарушение кровотоков. Для определения скорости поступления крови через плаценту малышу используется допплерометрия. При выполнении такого УЗИ женщина не замечает разницы между ним и обычной процедурой. Скорость крови измеряется в маточных артериях, мозговой артерии плода и сосудах пуповины.

Кордоцентез

Кордоцентез – пункция сосудов пуповины, при которой проводится забор крови и в дальнейшем выясняется группа и резус плода, уровень билирубина (повышается при разрушении эритроцитов). Это исследование помогает получить наиболее точные данные, в то же время оно наиболее травматичное и опасное.

Амниоцентез

Амниоцентез – пункция амниотической полости через переднюю брюшную стенку для получения околоплодных вод и дальнейшего их исследования. При повышении уровня билирубина в крови плода увеличивается его содержание в околоплодных вод, куда он попадает вместе с выделениями почек малыша.

Определение билирубина в водах с помощью специальных спектрофотометров свидетельствует о резус-конфликте матери и ребенка.

Чем опасно

Развитие резус-конфликта при беременности несет наиболее негативные последствия для ребенка, а не для мамы. Ведь это организм женщины пытается «атаковать» чужеродные, по его мнению, клетки. Несвоевременно оказанная помощь приведет к внутриутробной гибели плода или ранней неонатальной смерти (сразу после родов). Возможны следующие осложнения.

  • Гемолитическая болезнь новорожденного. Степень тяжести зависит от уровня гемоглобина крови у ребенка. Основное проявления – желтуха. Кроме того, увеличена печень и селезенка, может скапливаться жидкость в свободных полостях. При этом речь о грудном кормлении у таких детей даже не идет, так как оно может провоцировать усиление симптомов.
  • Поражение нервной системы. Из разрушенных эритроцитов высвобождается билирубин, который накапливается в жирах (липидах). Во внутриутробном периоде и сразу после рождения это приводит к накоплению билирубина в нервной ткани, где уровень липидов высок. Поражение нервной системы может грозить развитием ДЦП, задержки в умственном и физическом развитии, комы и гибели малыша.
  • Нарушение работы других органов. Избыточное содержание билирубина в крови ребенка влечет дисфункции сердца, печени, селезенки, желудочно-кишечного тракта. Степень выраженности нарушений зависит от тяжести анемии и резус-конфликта.

Учитывая то, чем опасен резус-конфликт при беременности, важно определять группы риска беременных и своевременно проводить диагностику состояния.

Что делать при титрах

Лечение резус-конфликта во время беременности во многом зависит от срока, в котором были выявлены повышенные уровни антител. Тактика ведения во всех случаях индивидуальная.

  • До 12 недель. Обнаруженный конфликт резус-фактора во время беременности в таком сроке не всегда говорит о патологии во время данного вынашивания. Если женщина недавно родила, есть вероятность, что титры остались от предыдущей беременности. Например, такое бывает при новой беременности от другого мужчины тоже с отрицательным резус-фактором. Если же титры уже образовались к эритроцитам плода, которого женщина вынашивает, прогноз в таком случае крайне неблагоприятный.
  • До 20 недель. Формирование резус-конфликта в этом сроке также влечет серьезные нарушения со стороны плода. В зависимости от выраженности симптомов решается вопрос о прерывании беременности.
  • До 30 недель. При обнаружении повышенного титра антител во втором триместре проводится лечение, направленное на максимально возможное пролонгирование беременности. При ухудшении состояния плода на фоне проводимой терапии решается вопрос о досрочном родоразрешении.
  • После 30-32 недель. Чаще всего резус-конфликт обнаруживается именно в этот период. Задача врачей – скомпенсировать состояние плода хотя бы до 34, лучше до 36-37 недель, после чего проводится родоразрешение.

Варианты лечения

Все лекарственные средства, которые используются при резус-конфликте, направлены на улучшение кровоснабжения плода и защиты клеток головного мозга от токсического воздействия билирубина. Однако целесообразно их использовать с целью профилактики. Для лечения резус-конфликта используются инвазивные методы.

  • Плазмаферез. При этом проводится забор крови беременной, из которой получают 200-300 мл плазмы. Форменные элементы возвращают в кровеносное русло, а недостающий объем восполняют другими растворами, например, коллоидными, белковыми. Плазмаферез можно проводить не чаще одного раза в неделю под жестким контролем титра резус-антител.
  • Гемосорбция. Метод подразумевает очищение крови беременной в результате пропускания ее через систему фильтров. Похожие способы используются при почечной недостаточности.
  • Переливание крови. При средней и тяжелой степени выраженности резус-конфликта по показаниям проводится заменное внутриутробное переливание крови плоду через сосуды пуповины. Для начала выполняется кордоцентез, определяются все основные показатели, после чего вводится необходимое количество совместимой крови. Процент осложнений (например, преждевременных родов, излития вод, отслойки плаценты) колеблется в пределах 1-5%.

Анализ крови из вены

Как проводится профилактика

Профилактика резус-конфликта проводится до беременности, во время нее и затем после родов. Основа предупреждения проявлений иммунологической несовместимости – исключение состояний, когда может происходить сенсибилизация организма женщины, а при появлении их вероятности – использование анти-Д-резус-иммуноглобулина. Это своеобразная вакцина от резус-конфликта, эффективность которой подтверждают отзывы врачей и женщин.

Как резус-иммуноглобулин может защитить от конфликта

Резус-иммуноглобулин – компонент плазмы крови человека, его получают от людей-доноров. Иммуноглобулин способен связывать резус-положительные эритроциты плода, которые попадают в кровоток до того момента, пока они будут «замечены» иммунной системой женщины. Поэтому важно проводить профилактику своевременно – в течение 72 часов после предполагаемого эпизода «кровесмешивания». Показания для введения Анти-Д-резус-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам следующие:

  • после родов Rh(+) плодом;
  • после прерываний беременности, в том числе неразвивающейся;
  • после эктопической (например, трубной) беременности;
  • после проведения амниоцентеза, биопсии ворсин хориона;
  • после травматических повреждений при вынашивании.

Во время вынашивания препарат вводится по желанию женщины и при наличии показаний, например, если был резус-конфликт при предыдущей беременности. В этом случае показано введение резус-иммуноглобулина на поздних сроках – в 28 недель и при необходимости – в 34 недели. Стандартная доза – 250 мкг, однако, она может варьировать в зависимости от сроков, течения беременности и родов (например, после кесарева сечения лучше удвоить или даже утроить дозировку).

Схемы и сроки введения внутримышечных уколов препарата определяются индивидуально. Смысла вводить лекарство при уже зафиксированном резус-конфликте нет. Существуют полные аналоги лекарства под торговыми названиями, например, «Резонатив», «БейРоуДи», «Резоклон», «Иммуноро».

Медикаментозная терапия

Используются группы лекарств, которые не могут предотвратить резус-конфликт, но снижают вероятность негативных последствий для плода. Чаще всего используются следующие подходы.

  • Схема 1. Аскорбиновая кислота (5%) 5,0 мл + глюкозы (40%) 20 мл + 100 мг «Кокарбоксилазы» + 2, 0 мл «Сигетина» (1%). Проводится внутривенное введение один раз в сутки в течение 10-14 дней.
  • Схема 2. «Рутин» 0,02 г + «Метионин» 0,25 г + витамин Е 200 мг. Дополнить препаратами кальция и железа. Препараты принимаются раз в сутки, кроме железа – трижды в день. Курс – 10-14 дней.
  • Схема 3. Прием антигистаминных препаратов. Например, «Супрастин» 0, 025 г на ночь.
  • Схема 4. Кислородотерапия с помощью специальных назальных катетеров, соединенных с источником кислорода.

Используются либо несколько схем вместе, либо поэтапная профилактическая терапия. Лучше проводить такое лечение в критические сроки – 10-12, 16-18, 24-26, 32-35 недель.

Отрицательный резус-фактор при беременности еще не является однозначным свидетельством возникновения проблем, связанных и несовместимостью между женщиной и плодом. Однако учитывая то, как проявляется резус-конфликт при беременности и какие последствия возможны, следует проводить мероприятия, направленные на профилактику возникновения данных состояний и своевременное выявление патологии.

Поддержите проект — поделитесь ссылкой, спасибо!
Читайте также
57 12 Гестационный сахарный диабет: чем опасен диагноз во время беременности для мамы и малыша 37 12 Коагулограмма во время беременности: почему важно контролировать показатели свертывания крови 42 12 Уколы, таблетки и капли «Дексаметазон» во время беременности: веские основания для назначения