Лечение туберкулеза у ребенка: эффективность антибиотиков, риски рецидивов

Туберкулез

Чахотка

Туберкулез относится к давно известным инфекциям. Его вызывает заражение палочкой Коха (микобактерией туберкулеза). Симптомы и первые признаки туберкулеза у детей могут выглядеть по-разному в каждом отдельном случае. Их картина зависит и от области поражения (речь идет о легких далеко не всегда), и от состояния иммунитета на момент заражения. У медицины с этим заболеванием три проблемы. Первая – палочка Коха паразитирует внутриклеточно (в макрофагах иммунной системы) и способна длительное время в неактивной форме находиться в организме. Вторая – микобактерия устойчива к действию большинства антибиотиков и неплохо приспособлена к выживанию в окружающей среде. Третья – первые признаки туберкулеза у детей схожи с ОРЗ, гриппом и другими знакомыми каждому инфекциями верхних дыхательных путей, и поэтому часто не распознаются родителями.

Главная причина туберкулеза заключается в инфекции – заражении туберкулезной палочкой. Но это только вершина айсберга, поскольку сталкивается с микобактерией почти каждый человек – у 95% населения в легких обнаруживают следы так называемых очагов Гона, которые представляют собой «мумифицированную» органическим кальцием бактерию (кальцинат в легких). Этот очаг выполняет важную функцию – поддерживает нестерильный противотуберкулезный иммунитет на протяжении всей жизни.

Причины развития инфекции и пути ее передачи

А клинически выраженные формы болезни развивается далеко не у всех. Подвержены им только те, кто дополнительно:

  • испытывают постоянную нехватку пищи (голод);
  • страдают иммунодефицитом разной степени выраженности;
  • контактируют с инфицированными лицами;
  • уже являются обладателями нескольких других инфекций (в том числе, по причине низкого уровня гигиены).

Палочка Коха распространяется преимущественно воздушно-капельным путем. Поэтому причины туберкулеза легких у ребенка или взрослого всегда заключаются во вдыхании капелек мокроты или слюны больного. Также можно заразиться путем вдыхания пыли, например, из помещения, где находится больной. Среди альтернативных путей передачи инфекции выделяют следующие.

  • Алиментарный (пероральный). Он заключается в проглатывании бактерий с водой, пищей, мокротой. Для заражения таким путем возбудителей нужно проглотить в несколько раз больше, чем при воздушно-капельной передаче.
  • Контактный. Крайне редкий путь, поскольку заразиться палочкой Коха через кожу очень сложно даже при наличии ее травм. Но иногда случается, что дети переносят возбудителя с кожи на более чувствительные к нему слизистые.
  • Внутриутробный. К счастью, он тоже наблюдается в единичных случаях, поскольку заразить плаценту для туберкулезной палочки так же проблематично, как и кожу.
Особую роль в заболеваемости туберкулезом играют два фактора. Первый – это общее ослабление организма и иммунитета, которое «открывает» возбудителю альтернативные пути проникновения в организм. Второй – это теснота контакта с больным, так как при отсутствии других неблагоприятных факторов поверхностное общение с ним вряд ли приведет к инфекции.

Каким бывает туберкулез у детей

Классификация туберкулеза довольно подробна, поскольку заражение им хорошо изучено, а поражать он способен любые органы и ткани, включая головной мозг. Из основных пунктов классификации можно выделить следующие.

С поражением легких

В связи с возможностью распространения со слюной больного, туберкулез легких имеет особое значение в медицине. Он может протекать в виде множества клинических форм, знание о которых важно для врачей, но абсолютно бесполезно для всех остальных. Тем, кто не занимается лечением и диагностикой туберкулеза надо знать, насколько опасно контактировать с больным. По данному признаку выделяют две легочные формы болезни.

  1. Открытую. Туберкулез называется открытым, если у пациента наблюдается выделение микобактерий в окружающую среду.
  2. Закрытую. Закрытый туберкулез наблюдается у самого инфицированного палочкой Коха, однако он не заразен для окружающих.

В зависимости от того, развилось ли заболевание сразу после контакта с возбудителем или с этого момента прошло довольно длительное время, туберкулез можно разделить на следующие формы.

  • Первичный туберкулез. Он развивается после первого попадания палочки Коха в организм может проявляться как набором неспецифических симптомов, похожих на ОРВИ, так и выраженной симптоматикой с кашлем и кровохарканьем.
  • Вторичный туберкулез. Это развитие заболевания вследствие активации бактерии из очага первичного поражения (очаг Гона) или рецидив уже перенесенного заболевания. Активация инфекции возникает на фоне истощения, тяжелого заболевания или иммунодефицита.

Симптомы одного и второго могут существенно разниться, а во время рецидивов инфекция часто распространяется на другие органы и ткани.

Внелегочные формы

Среди таких вариантов болезни различают туберкулез:

  • мозговых оболочек;
  • головного и спинного мозга;
  • кишечника;
  • костей и суставов;
  • мочеполовых органов;
  • лимфатических узлов;
  • кожи и подкожной клетчатки;
  • туберкулез глаз.

Кроме того, выделяют еще туберкулез одного или нескольких органов. При этом указывают, каких именно. Описание в этом пункте может быть любым, поскольку для палочки Коха в захваченном организме нет «запретных зон».

Признаки заражения палочкой Коха

При наиболее частых легочных формах заболевания симптомы туберкулеза на ранних сроках у детей больше всего схожи с ОРЗ или с начальной стадией гриппа. Единственное отличие между ними – впечатление, будто «предгриппозное» состояние затянулось, поскольку в норме (то есть, при самом гриппе) оно редко протекает больше трех дней. Так, у зараженного ребенка могут наблюдаться:

  • субфебрильная (незначительно повышенная) температура;
  • припухание шейных лимфоузлов;
  • снижение веса;
  • повышение утомляемости;
  • мышечная слабость и головокружение;
  • рассеянность;
  • незначительное увеличение селезенки и печени;
  • сонливость;
  • сниженный аппетит;
  • вялость.

Иногда к указанной симптоматике прибавляются раздражительность, возбудимость, головные боли. Весь этот первичный комплекс называется туберкулезной интоксикацией, и он действительно мало похож на то, как мы представляем себе развитую форму патологии. Причем инкубационный период у заражения палочкой Коха может составлять как несколько месяцев, так год – в зависимости от состояния иммунитета и возраста больного.

Разнообразие клинической картины

Ответить на вопрос, как проявляется туберкулез у детей, очень сложно, так как симптомы поражения внутренних органов (легких, органов пищеварения, костей, головного мозга) существенно разнятся. Кроме того, в начале развития туберкулезного процесса чаще всего все проявления носят неспецифический характер.

Например, туберкулез лимфатических узлов у ребенка может проявляться только слабостью и повышенной потливостью в течение первых нескольких месяцев. Пораженный палочкой Коха лимфоузел увеличивается в размере, позже в нем появляется очаг изъязвления и распада. Поэтому заметить крупную опухоль (они часто расположены по несколько в ряд) нетрудно. Но, только если задетый лимфоузел расположен близко к коже. А, например, грудные лимфатические узлы находятся под ребрами. Оттого их увеличение незаметно с поверхности тела.

Точно так же обстоят дела и с туберкулезом костей и суставов. Поначалу он проявляется неспецифическими признаками в виде ограничения подвижности пораженного сустава, его припухания и легкой болезненности в области поражения, которые исчезают в покое и постепенно нарастают с возобновлением подвижности. Атрофия задетой конечности и характерные свищи появляются только потом, иногда – уже после перелома, который произошел в условиях, не способствующих серьезным травмам.

Такие особенности туберкулеза у детей и подростков на ранних стадиях сбивают с толку не только родителей, но и многих педиатров. Тем более, что ожидаемые при этом заболевании кашель и кровь в мокроте – далеко не первые признаки туберкулеза легких, они появляются только при развернутой клинической картине, часто через год и более после заражения.

Диагностика

В силу столь значительного разнообразия симптомов вопрос, как определить туберкулез у ребенка, следует адресовать скорее врачу, чем его родителям. При этом без дополнительных методов диагностики не справиться. Наиболее распространенными диагностическими методиками являются следующие.

  • Туберкулиновая проба (проба Манту).Однако не всегда ее положительный результат отражает инфицирование микобактерией туберкулеза. Причиной этого может быть ложноположительная реакция на туберкулин при контакте с другими бактериями.
  • Рентгенологическое исследование.Сюда относят как обычные рентген и флюорографию, так и компьютерную томографию.
  • Иммуноферментный анализ крови.Он выявляет наличие антител к палочке Коха и свидетельствует не о развитии заболевания, а о факте инфицирования.

В настоящее время выявление палочки туберкулеза у маленьких детей все чаще проводят с помощью ПЦР – полимеразной цепной реакции. Этот вид исследования позволяет:

  • выделить из крови фрагменты ДНК возбудителя;
  • определить количество палочек, а не только факт наличия микобактерий.

Благодаря высокой чувствительности и точности ПЦР также выступает основным методом диагностики туберкулеза у детей до года, особенно учитывая их неспособность рассказать родителям о своем самочувствии.

Снимок легких

Терапия

Клинические рекомендации требуют изолировать больных с туберкулезом. Это в одинаковой степени касается пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза легких. Исключение можно сделать лишь при закрытой форме у ребенка в возрасте до 3 лет. Но оно касается только мамы/папы, а не других детей и пожилых членов семьи (если они есть). Лечение туберкулеза у ребенка сводится к назначению антибиотиков, эффективных против палочки Коха. Недостатков у терапии такого рода несколько.

  • Резистентность. Иммунитет к антибактериальным препаратам есть у значительной части микобактерий (эти антибиотики используются более 20 лет). Кроме того, часть имеющейся в организме «колонии» неизбежно располагается в очагах, образованных разрастаниями фиброзной ткани и лишенных кровоснабжения. Антибиотики внутрь таких очагов не проникают. Если эти изолированные очаги сохранятся после первого курса терапии, рано или поздно будет рецидив заболевания. А сохранившийся таким способом «образец» палочки Коха уже будет обладать резистентностью к использованным во время первого курса препаратам.
  • Сложности с уничтожением всех очагов. А связи с отсутствием кровотока в фиброзных очагах, идеальным решением было бы введение антибиотиков в каждый из них по отдельности. Но такой способ «адресной» подачи часто невозможен, а оставшиеся очаги склонны рецидивировать, особенно при сохранении проблем с иммунитетом.
  • Токсичность. Все антибиотики обладают свойствами ядов – на этом основано их действие. А значит, их длительный прием в ударных дозах (как и положено при туберкулезе) опасен для печени, пищеварительного тракта, головного мозга, микрофлоры кожи и половых путей ребенка.

Поэтому для улучшения результатов терапии иногда предпринимаются следующие меры.

  • Комбинирование препаратов. Чаще всего антибиотиков первой («Изониазид», «Пиразинамид», «Стрептомицин», «Рифампицин») и второй очереди («Офлоксацин», «Амикацин», «Капреомицин», «Ципрофлоксацин»). Последние отличаются от первых не столь явным противотуберкулезным действием и более высокой токсичностью.
  • Введение резервных антибиотиков. Они тоже используются для преодоления резистентности у возбудителя или непереносимости пациентом основных средств первого и второго ряда. Из их числа «Амоксициллин», «Кларитромицин».
  • Разработка средств нового поколения. К ним относятся «Бедаклавин», «Линезолид» и «Претоманид». Недавно были завершены испытания их эффективности в сочетании с относительно старыми антибиотиками – в частности, «Моксифлоксацином».

Для компенсации последствий терапии антибиотиками применяются гепатопротекторы (натуральные или синтетические препараты для защиты печени) наподобие «Гепабене», а также детоксикационные мероприятия. Но после исчезновения побочных эффектов лечение возобновляют.

При туберкулезе категорически противопоказано лечение народными средствами, то есть подмена ими стандартного курса антибиотиков.

Народных средств, эффективных против палочки Коха, не существует. Именно по этой причине туберкулез долгое время назывался чахоткой (от слова «чахнуть»), а его летальность при выраженных клинических формах была необыкновенно высока. Народные средства применимы здесь лишь в качестве поддержки (для печени, пищеварительного тракта) и дополнения к основной терапии.

Профилактика

Основным средством профилактики детского туберкулеза является прививка от него в первые месяцы жизни. Она противопоказана только детям с иммунодефицитом или тем, кто уже болеет/переболел им. А кроме нее предупредить заражение палочкой Коха может химиопрофилактика – короткий курс противотуберкулезных антибиотиков.

Данная мера необходима, если в окружении пока здорового ребенка или взрослого есть потенциальный очаг инфекции и, одновременно, факторы повышенного риска заболеть. Такое возможно, если:

  • контакт здоровых лиц с источником инфекции тесен;
  • неинфицированные лица имеют иммунодефицит (по любой причине).

Немаловажную роль в профилактике играет и питание ребенка. Оно должно быть полноценным как по содержанию основных элементов рациона, так и по количеству. Единичный случай вдыхания или проглатывания небольшого количества микобактерий едва ли станет причиной туберкулеза легких у ребенка, если он здоров и нормально развит. А основу того и другого составляют не только укрепляющие мероприятия, но и достаточный рацион, возможность одеть ребенка по погоде, гигиена (как личная, так и жилья или пищи, которую он употребляет).

Поддержите проект — поделитесь ссылкой, спасибо!
Читайте также
359 12 Гингивит у ребенка: чем опасно воспаление десен у дошкольников и подростков, и какие меры предпринимать 1372 12 Последствия кефалогематомы на голове у новорожденного: к чему приводят травмы в родах 803 12 Серная пробка в ухе у ребенка: откуда она возникает и как ее извлечь